Dotazník – Dospelí

Vstupný dotazník
dospelý klient

Pre získanie uceleného obrazu o stave klienta vás prosíme, aby ste vyplnili nasledovný vstupný dotazník. Sú to rovnaké otázky, ktoré by sme vám kládli aj na osobnom stretnutí na úvodnej konzultácii. V záujme zamerania sa na najpodstatnejšiu oblasť v rámci úvodnej konzultácie, ktorou je diagnostika a nastavenie intervencie, váš vstupný dotazník si preštudujeme vopred, pred stretnutím s vami.

Na otázky prosím odpovedajte čo najpresnejšie. V prípade, že na nejakú otázku nepoznáte odpoveď netrápte sa a posuňte sa na ďalšiu. Po jeho vyplnení kliknite na „Odoslať“. Na vašu emailovú adresu vám pošleme kópiu vstupného dotazníka, ktorý ste práve vyplnili.

V prípade, že by ste potrebovali s vypĺňaním pomoc, pokojne sa na nás obráťte.

vstupný dotazník - dospelý klient (hotovo)

Kontaktné informácie

Adresa trvalého bydliska
Adresa trvalého bydliska
Ulica a číslo
(doplnňujúce informácie)
PSČ
Mesto
Krajina
Korešpondenčná adresa
Korešpondenčná adresa
Korešpondenčná adresa
Ulica a číslo
(doplňujúce informácie)
PSČ
Mesto
Krajina
Prosím skontrolujte si správnosť zadanej emailovej adresy.

Úvod

Vyrastali ste vo svojej biologickej rodine?

Tehotenstvo a pôrod

Boli ste počatý/á prirodzene?
Prekonala vaša matka plánovaný alebo spontánny potrat pred vaším narodením?
Narodili ste sa v termíne?
Pôrod prebiehal
Pôrod bol
Boli ste kojení?

Anamnéza

Prekonali ste niekedy porážku?
Prekonali ste niekedy infarkt?
Bola vám niekedy diagnostikovaná epilepsia?
Máte vysoký krvný tlak?
Máte nízky krvný tlak?
Mávate úzkostné stavy?
Mávate panické záchvaty?
Trpíte depresiou?
Máte pocit, že ste neustále vnútorne v napätí?
Bola vám niekedy diagnostikovaná cukrovka?
Máte nejakú poruchu reči?
Fajčíte?
Bola vám niekedy diagnostikovaná porucha sluchu?
Býva vám nevoľno pri cestovaní?
Máte strach z výšok?
Mávate niekedy pocit na odpadnutie?
Trpíte závratmi?
Mali ste niekedy pocit, že vaše oči nefungujú tak, ako by mali, napr. že neostria adekvátne, správne, alebo sa s vami akosi čudne zahrávajú?
Mávate migrény?
Ste veľmi citlivý / citlivá na ostré svetlo? Napr. ak ste niekedy boli na diskotéke, rušilo vás blikajúce svetlo, alebo stroboskop, bolo vám to nepríjemné?

Motorika

Štvornožkovali ste ako dieťa?
Považovali vás ako dieťa za motoricky neobratné?
Mali ste ako dieťa rád/rada telesnú výchovu?
Mali ste problém v prvých dvoch rokoch školskej dochádzky naučiť sa čítať?
Robí vám čítanie aktuálne ťažkosti?
Mali ste problém v prvých dvoch rokoch školskej dochádzky naučiť sa písať?
Mali ste ťažkosti naučiť sa poznať čas z ručičkových hodín?
Mali ste ťažkosti naučiť sa bicyklovať?
Vnímate sám seba / sama seba ako neobratného / neobratnú?
Všimli ste si na sebe ťažkosti v koordinácii oka a ruky?
Dokázali ste ako dieťa v kľude sedieť, alebo ste boli skôr akoby ste mali v nohaviciach mravce (stále ste sa mrvili, neobsedeli ste, pociťovali ste stále vnútorné napätie) a boli ste často napomínaný/napomínaná v škole?
Máte pocit, že koordinácia vašich pohybov býva niekedy zlá, alebo horšia?
Máte problém rozlíšiť, čo je vľavo alebo vpravo (napr. keď vám niekto hovorí cestu po ktorej máte ísť aby ste sa dostali kam chcete), alebo rozlíšiť, ktorá je vaša pravá a ľavá ruka?
Máte podľa vás dobrú orientáciu v priestore?
Venujete sa aktuálne nejakému športu?
Ktorou rukou píšete?
Ktorou rukou striháte?
Preúčali vás rodičia / učitelia na inú ruku v detstve?

Reč

Hovoríte podľa vás nezrozumiteľne, nevýrazne alebo pomaly, rýchlo, zmätočne?
Máte potiaže vyslovovať dlhé slová?
Máte potiaže vyslovovať, naučiť sa nové slová, rozširovať si slovnú zásobu?
Máte potiaže začať rozhovor alebo pokračovať v ňom?
Máte podľa vás plochý a monotónny hlas?
Máte slabú slovnú zásobu?
Máte chabú vetnú štruktúru (vyjadrujete sa jednoducho)?
Ťažko nachádzate slová aby ste sa vyjadrili?
Dokážete vnímať a udržať rytmus?
Dokážete správne prerozprávať príbeh?
Máte ťažkosti naučiť sa text naspamäť?
Vyslovujete všetky hlásky čisto?

Sluchové spracovávanie

Ste ľahko vyrušiteľní zvukmi okolia?
Ste precitlivelý/á na zvuky?
Zamieňate si podobne znejúce slová ?
Často si vyžadujete opakovanie otázky, alebo povedaného?
Máte problém sústrediť sa pri rušivých zvukoch?
Nedokážete vykonať inštrukcie, pokiaľ ich je niekoľko za sebou?
Prekonali ste ako dieťa alebo ako dospelý/á opakujúce sa zápaly uší?
Absolvovali ste niekedy vyšetrenie zvané audiometria?
Výsledok audiometrie?
Ak sa vyskytne náhly, neočakávaný hluk, alebo pohyb, reagujete nejako prehnane? Napr. že sa príliš zľaknete a chviľu vám trvá, kým sa upokojíte?
Potrebujete si často opakovane prečítať text, aby ste mu dostatočne porozumeli?
Bez problémov sa dokážete zapájať do rozhovorov s inými ľuďmi?
Máte pocit, že dobre rozumiete hovorenému slovu?
Máte pocit, že ľudia rozprávajú príliš rýchlo a vy to nestíhate spracovávať?
Zvyknete "zaspávať", alebo ubiehať pozornosťou pri tom, ako počúvate iných ľudí rozprávať?
Bol váš rečový vývin oneskorený, alebo inak špecifický?

Pamäť

Dokážete sa sústrediť len na krátku chvíľu?
Ľahko vás čokoľvek vyruší?
Ľahko sa unavíte?
Máte pocit, že máte problém s pamäťou?

Sociálna oblasť / správanie

Máte nízku sebadôveru?
Ste rád / rada v spoločnosti iných ľudí?
Myslíte si o sebe, že ste náladová/ý?
Ľahko sa podráždite a nahneváte?
Zvyknete prokrastinovať?
Je pre vás ťažké pre niečo sa motivovať?
Keď sa do niečoho pustíte:
Vnímate sami seba ako
Často zabúdate?
Robí vám ťažkosti udržiavať očný kontakt s inými ľuďmi?
Zvyknete mávať časté konflikty s inými ľuďmi?
Máte nejaké ťažkosti so spánkom?
V akom čase chodievate najčastejšie spať?
V akom čase zvyknete vstávať?
Rozumiete vtipom a irónii?
Máte pocit, že dokážete čítať emócie iných ľudí?

Iné

Myslíte si, že ste precitlivelá/ý na dotyk?
Ste precitlivelá/ý na vône?
Koľko času denne trávite pozeraním Tv, alebo s tabletom/počítačom/mobilom mimo pracovnej doby?
Ako ste sa dozvedeli o Centre Avare?
Máte záujem o štandardný alebo prednostný termín úvodnej konzultácie?

 

Súhlasím s tým, aby Centrum Avare uložilo moju emailovú adresu do svojej databázy za účelom vzájomnej komunikácie a zasielania dôležitých organizačných informácií, alebo informácií o školeniach, ktoré by ma ako klienta mohli zaujímať.
Odoslaním tohto dotazníka potvrdzujem, že
Odoslaním tohto dotazníka súhlasím s tým, aby boli uvedené informácie spracované výhradne za účelom efektívneho nastavenia intervencie a priebežného zhodnotenia progresu môjho dieťaťa. Beriem na vedomie, že mnou poskytnuté informácie nebudú nikde zverejnené, ani poskytnuté tretím stranám. Akonáhle požiadam o vymazanie údajov, bude tak zo strany Centra Avare urobené v priebehu 48 hodín.
Dotazník

Ďalšie zaujímavé články

Spoločenské stolové hry

Spoločenské stolové hry

Vonku začína byť chladnejšie, tak si trošku pripomeňme, aké úžasné veci nás môžu naučiť spoločenské