Vstupný dotazník
školský vek

Pre získanie uceleného obrazu o stave klienta vás prosíme, aby ste vyplnili nasledovný vstupný dotazník. Sú to rovnaké otázky, ktoré by sme vám kládli aj na osobnom stretnutí na úvodnej konzultácii. V záujme zamerania sa na najpodstatnejšiu oblasť v rámci úvodnej konzultácie, ktorou je diagnostika a nastavenie intervencie, váš vstupný dotazník si preštudujeme vopred, pred stretnutím s vami.

Na otázky prosím odpovedajte čo najpresnejšie. V prípade, že na nejakú otázku nepoznáte odpoveď netrápte sa a posuňte sa na ďalšiu. Po jeho vyplnení kliknite na „Odoslať“. Na vašu emailovú adresu vám pošleme kópiu vstupného dotazníka, ktorý ste práve vyplnili.

V prípade, že by ste potrebovali s vypĺňaním pomoc, pokojne sa na nás obráťte.

vstupný dotazník - školský vek (hotovo)

Kontaktné informácie

Adresa trvalého bydliska
Adresa trvalého bydliska
Ulica a číslo
(doplnňujúce informácie)
PSČ
Mesto
Krajina
Korešpondenčná adresa
Korešpondenčná adresa
Korešpondenčná adresa
Ulica a číslo
(doplňujúce informácie)
PSČ
Mesto
Krajina

Úvod

Dieťa žije
(diagnózy ako napr. Dyslexia, Dysgrafia, Dyspraxia, ADHD, ADD alebo iné)
Bolo dieťa adoptované?
Má dieťa súrodencov?
Narodilo sa ako ktoré v poradí?

Tehotenstvo a pôrod

Bolo dieťa počaté prirodzene?
Prekonala matka dieťaťa plánovaný alebo spontánny potrat pred alebo po narodení dieťaťa?
Absolvovali ste viac ako 5 USG vyšetrení počas tehotenstva?
Užívali ste lieky počas tehotenstva?
Požívali ste alkohol počas tehotenstva?
Ako často?
Pôrod prebiehal
Pôrod bol

Anamnéza

(napr. nevoľnosti, choroba, psychický nekľud, zvýšená plačlivosť, úzkosť alebo zmeny v správaní)
Považujete zrelosť vášho dieťaťa za veku primeranú?

Motorický vývin

Bol vývin motoriky podľa vás oneskorený?
Býva vášmu dieťaťu nevoľno pri cestovaní?
Často sa túli – potrebuje fyzický kontakt?
Vadia mu visačky na odeve?
Uprednostňuje konkrétne oblečenie, pričom iné mu vadí?
Má problém rozoznávať smer?
(napr. dole, hore, pod, nad, vpravo, vľavo atď.)
Ktorou rukou píše?
V ktorej ruke drží nožnice?
Dominantná ruka u matky?
Dominantná ruka u otca?
Je vaše dieťa dieťaťom, ktoré nedokáže v kľude sedieť, akoby malo v nohaviciach mravce?
(napr. stále sa mrví, neobsedí)
Malo alebo má dieťa ťažkosti pri chytaní lopty, urobiť kotúľ, stojku, alebo ho vnímate ako neobratné?
Má na hodinách telesnej výchovy s niečím výraznejšie ťažkosti?
Cmúľalo si dieťa palec alebo prsty po 5. roku života?
Chodí Vaše dieťa často po špičkách?
Malo dieťa ťažkosti naučiť sa obliekať?
(zapínať gombíky, zaväzovať šnúrky, uvedomovať si poradie jednotlivých častí oblečenia, atď.)
Vie určiť čas z analógových hodín?

Reč

Je vaše dieťa verbálne aktívne? Rozpráva?
Hovorí vaše dieťa:
Má vaše dieťa potiaže vyslovovať dlhé slová?
Má vaše dieťa potiaže vyslovovať, naučiť sa nové slová, rozširovať si slovnú zásobu?
Má vaše dieťa potiaže začať rozhovor alebo pokračovať v ňom?
Má plochý a monotónny hlas?
Má slabú slovnú zásobu?
Má chabú vetnú štruktúru (vyjadruje sa jednoducho)?
Ťažko nachádza slová aby sa vyjadrilo?
Dokáže vnímať a udržať rytmus?
Používa správne skloňovanie?
Je schopné správne prerozprávať príbeh?
Má ťažkosti naučiť sa text naspamäť?
Rozpráva vaše dieťa nadmerne veľa?
Vyslovuje všetky hlásky čisto?

Sluchové spracovávanie

Je ľahko vyrušiteľné zvukmi okolia?
Je precitlivelé na zvuky?
Zamieňa si podobne znejúce slová?
Často si vyžaduje opakovanie otázky, alebo povedaného?
Má dieťa problém sústrediť sa pri rušivých zvukoch?
Nedokáže vykonať inštrukcie, pokiaľ ich je niekoľko za sebou?
Prekonalo vaše dieťa opakujúce sa zápaly uší?
Absolvovalo niekedy dieťa vyšetrenie zvané audiometria?
Výsledok audiometrie?

Správanie a socializácia

Má nízku sebadôveru?
Ťažko si nachádza kamarátov?
Má sklon k unikaniu pred ostatnými, radšej trávi čas samé?
Je ľahko podrážditeľné?
Výrazne potrebuje rutinu?
(stály režim, pravidelnosť, na ktorú je zvyknuté)
Máva časté konflikty so spolužiakmi?
Zažilo vaše dieťa v škole akýkoľvek druh šikany?
Vaše dieťa:
Zdá sa vám dieťa často napäté?
Dokáže vydržať pokojne, kým naňho príde rad?
Ak sa vyskytne náhly, neočakávaný hluk, alebo pohyb, reaguje dieťa nejako prehnane?
Máte dieťa nejaké ťažkosti so spánkom?
Má dieťa pravidelný spánkový režim?
Budí sa ráno:
Zvykne si často zabúdať alebo strácať veci?
Má vaše dieťa pojem o čase? Vie odhadnúť čas?
Keď dieťaťu zadáte nejakú úlohu, tak:
Dokáže vnímať emócie iných ľudí?
Rozumie vtipom a irónii?
Má nejaké špecifické oblasti záujmu, pričom ostatné oblasti ho až tak nezaujímajú?

Škola

Má nízku motiváciu pre prácu v škole?
Potrebuje časté prestávky pri práci?
Často sa striedajú dobré/zlé dni (v škole, doma)?
Prejavuje záujem o kreslenie?
Má problém s akceptovaním autority?
Býva unavené po príchode zo školy?
Dostávate informácie zo školy o tom, že správanie vášho dieťaťa je akýmkoľvek spôsobom nezvyčajné alebo problematické?
Má ťažkosti s plynulým čítaním?
Je samostatné v príprave do školy?
(nachystanie tašky, úlohy a pod.)
Má ťažkosti s porozumením čítaného textu?
Zamieňa si pri písaní/čítaní niektoré písmená alebo niektoré slová alebo písmená vynecháva?
Robí veľa chýb pri prepisovaní textu?
Zabúda používať diakritiku a interpunkčné znamienka?
Má ťažkosti porozumieť matematickým operáciám?
Píše podľa vás škaredo?
Pracovné tempo dieťaťa považujete za
Robí veľa chýb pri písaní diktátu?

Pozornosť

Keď vaše dieťa dostane položenú otázku, stáva sa, že vyrukuje s odpoveďou skôr, než je otázka dopovedaná?
Je pre vaše dieťa náročné hrať sa v tichosti/pokojne?
Máte dojem, že vaše dieťa nevníma, keď s ním hovoríte?
Dokáže vaše dieťa dokončiť začatú činnosť bez mnohých prerušení?
Býva vaše dieťa často zasnívané?

Iné

Je vaše dieťa precitlivelé na dotyk?
Je vaše dieťa precitlivelé na vône?
Koľko času denne trávi dieťa pozeraním Tv, alebo s tabletom/počítačom/mobilom?
Máte pochybnosti o tom, či vaše dieťa má alebo nemá autistické prejavy v správaní?
Ako ste sa dozvedeli o Centre Avare?
Máte záujem o štandardný alebo prednostný termín úvodnej konzultácie?

 

Súhlasím s tým, aby Centrum Avare uložilo moju emailovú adresu do svojej databázy za účelom vzájomnej komunikácie a zasielania dôležitých organizačných informácií, alebo informácií o školeniach, ktoré by ma ako klienta mohli zaujímať.
Odoslaním tohto dotazníka potvrdzujem, že
Odoslaním tohto dotazníka súhlasím s tým, aby boli uvedené informácie spracované výhradne za účelom efektívneho nastavenia intervencie a priebežného zhodnotenia progresu môjho dieťaťa. Beriem na vedomie, že mnou poskytnuté informácie nebudú nikde zverejnené, ani poskytnuté tretím stranám. Akonáhle požiadam o vymazanie údajov, bude tak zo strany Centra Avare urobené v priebehu 48 hodín.